Formulir Pelaporan

Laporkan segera jika Anda atau orang lain mengalami atau menyaksikan kekerasan di lingkungan kampus. Identitas Anda akan kami jaga kerahasiaannya.

Penting: Informasi yang Anda berikan akan kami jaga kerahasiaannya. Formulir ini hanya dapat diakses oleh tim Satgas PPKPT yang berwenang.

Nama Lengkap *

Email *

Nomor Telepon/WhatsApp

Status *

Saya adalah korban

Saya melapor untuk orang lain

Nama Korban

Status Korban

Jenis Kekerasan *

Tanggal Kejadian *

Waktu Kejadian *

Lokasi Kejadian *

Saksi (jika ada)

Kronologi Kejadian *

Saya mengetahui identitas pelaku

Nama Pelaku

Status Pelaku

Deskripsi Pelaku

Unggah Bukti

Deskripsi Bukti

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Saya menyetujui bahwa laporan saya akan diproses sesuai dengan prosedur yang berlaku.

Saya bersedia dihubungi untuk kelengkapan informasi jika diperlukan.